Нур-Султан
Мы работаем: Пн - Пт: с 8:00 до 18:00, Сб: с 9:00 до 15:00
0

Всё о маммографии: кому, для чего, когда и как

Мамморадиолог Сулейменова Д.М.

Октябрь – это месяц борьбы против рака молочной железы. Рак молочной железы занимает первое место в структуре онкологических заболеваний в Республике Казахстан. По оценкам ВОЗ, рак молочной железы —одна из основных причин смерти женщин от онкологических заболеваний. Врачи постоянно подчеркивают необходимость вовремя проходить скрининговое обследование, так как чем раньше выявлен рак, тем успешнее он лечится. Рак начальной стадии полностью излечим.

Молодые люди обычно хуже осведомлены о проблеме рака. Многие молодые женщины узнают подробности о раке молочной железы из рассказов окружающих, или из телевизионных передач.  Мало кто решает изучить вопрос самостоятельно и использует профессиональные источники. Представления о прогнозе и профилактике у основной части населения скудны и зачастую слишком пессимистичны.

Все, что вам нужно знать о раке молочной железы – читайте здесь.

На сегодняшний день маммография является самым информативным методом диагностики рака молочной железы. О всех тонкостях этого обследования рассказывает врач мамморадиолог Данара Муратовна Сулейменова.

Данара Муратовна принимает как онколог-маммолог и как мамморадиолог. Мамморадиология - это достаточно новая специализация в нашей стране, субспециальность клинической радиологии. Врач - мамморадиолог специализируется на лучевой диагностике заболеваний молочных желез, в том числе ультразвуковой диагностике, цифровой маммографии, цифровом томосинтезе, МРТ, проводит все виды биопсий. Доктор Сулейменова принимает в Онкологическом центре томотерапии UMIT (г. Нур-Султан), где есть аппарат цифровой маммографии с функцией цифрового томосинтеза.

- Данара Муратовна, что такое маммография и для чего она используется?

- Маммография – это рентгенологическое обследование молочных желез. Маммография позволяет выявить ранние признаки рака молочной железы (РМЖ). Это единственный лучевой метод обследования, который доказано снижает вероятность смерти от РМЖ. Еще в 60-х годах прошлого столетия в США в первом рандомизированном клиническом испытании доказали, что с помощью регулярного прохождения скрининговой маммографии можно снизить смертность от РМЖ на 40%. С тех пор проведено множество других исследований в разных странах, и во всех получили схожие результаты о снижении смертности на 20- 40%.

- Как проходит маммография?

- Никакой специальной подготовки для процедуры не требуется. Маммография проводится с помощью специального аппарата - маммографа. Маммографы бывают аналоговые и цифровые. Большинство современных аппаратов – это цифровые аппараты.

Цифровая маммография обладает рядом преимуществ, например, обеспечивает более высокое качество снимков и более высокую точность изображения. Цифровые маммографы используют более низкую дозу облучения. Когда пациентка проходит маммографию, ей желательно спрашивать, на каком аппарате будут проводить обследование, и сделать выбор в пользу цифровой маммографии.

Обычно пациентка заходит в кабинет маммографии, раздевается по пояс и подходит к аппарату. Молочную железу прижимают с двух сторон специальными компрессионными пластинами и производят снимок. Сам снимок делается в течение нескольких секунд. Затем пластины раздвигаются, грудь освобождается, и процедура повторяется для второй молочной железы.

Всего производится два снимка для каждой молочной железы, то есть в итоге получается 4 снимка. Молочную железу сжимают в двух направлениях: сверху вниз и изнутри снаружи. Это делается для того, чтобы охватить как можно большее количество ткани, чтобы не дать возможности раку остаться незамеченным, не захваченным в поле зрения.

Кроме того, еще один совет женщинам: не пользоваться дезодорантом в подмышечной области в день обследования, это может создать артефакты и на снимке это может выглядеть как кальцинаты (скопление солей кальция в тканях и органах, на снимках видны как белые точки).

- Имеет ли значение, в какой день месячного цикла проходить маммографию?

- Нет, это абсолютно не имеет значения. Потому что информативность и эффективность маммографии не зависят от дня цикла. Почему то в нашей стране распространено мнение, что маммографию следует проходить после менструации. Но это не так. Если в груди есть какие-то образования, мы увидим это в любой день менструального цикла.

Исключение – это женщины, у которых молочные железы нагрубают и есть выраженная болезненность перед менструациями. Таким женщинам при условии профилактического обследования мы рекомендуем для уменьшения болезненных ощущений приходить после менструации, когда грудь будет более расслабленной. Но в случае если у таких женщин имеются какие-то жалобы, подозрительные симптомы, то маммографию не стоит откладывать, надо пройти ее в любой день цикла.

- Какую дозу радиации получает женщина при маммографии?

- Это вопрос, часто волнующий женщин. В современных цифровых аппаратах пациентка получает минимальную дозу излучения, она сравнима с дозой, которую получает пассажир во время долгого перелета на самолете. Такое сравнение приводится в научно-популярных статьях. То есть это крайне низкая доза.

Средняя доза при стандартной цифровой маммографии составляет 0,4–0,5 миллизиверта, это гораздо ниже предельно допустимой дозы при диагностическом исследовании. А дозы, получаемые другими органами и тканями – экстремально низкие. Доказана безопасность маммографии для беременных женщин.

У маммографии, как и у любой другой манипуляции в медицине, есть потенциальный вред и польза. Встречается рентген-индуцированный рак молочной железы, другими словами, рак молочной железы, вызванный частым прохождением маммографией. Этот аргумент часто выдвигают противники маммографии. Однако были проведены многочисленные исследования, которые доказали, что риск женщины умереть от невовремя диагностированного рака молочной железы, если она не проходит регулярную маммографию, гораздо выше крайне низкого потенциального риска рентген-индуцированного рака. Соотношение вреда к пользе к вреду составляет 1 к 24 по одним данным и 1 к 78 по другим данным. То есть преимущества намного перевешивают риски.

- После прохождения маммографии выдаются заключения по шкале BI-RADS. Что это значит?

- Шкала BI-RADS – это стандартизированная шкала оценки результатов лучевых методов обследования молочной железы, туда входят УЗИ, маммография и МРТ. Была разработана Американской Коллегией Радиологии (это очень авторитетная организация в мире радиологии) в 90-х годах прошлого столетия, и с тех пор доказала свое удобство и пользу. BI-RADS является универсальным языком мамморадиологов по всему миру, ее поймет рентгенолог из любой страны. Эта шкала применяется и в Казахстане. Оценка по шкале BI-RADS обязательна для скрининговой маммографии.

Коснусь немного самой шкалы, возможно, это будет интересно читателям, потому что многие, получив на руки заключение по BI-RADS, спрашивают: у меня 2/2 – что это значит? В шкале BI-RADS существует 7 видов категорий от 0 до 6. И с повышением значения категории повышается степень подозрительности обнаруженных изменений на рак.

BI-RADS 0 - неполное исследование (требуется дообследование);

BI-RADS 1 – норма;

BI-RADS 2 – типично доброкачественные изменения;

BI-RADS 3 – вероятно, доброкачественные изменения, но требуется наблюдение;

BI-RADS 4 и 5 – подозрение на рак, требуется биопсия;

BI-RADS 6 – доказанный рак, после биопсии.

Заключение может звучать примерно так: «Узловое образование правой молочной железы BI-RADS 4». И далее обязательно должны быть указаны связанные с этой категорией рекомендации. В системе BI-RADS, если врач поставил категорию 4 или 5, он обязан рекомендовать биопсию.

Аппарат маммографии в Центре UMIT- Можно ли проходить маммографию женщинам с грудными имплантами?

- Это тоже один из самых распространенных мифов в маммологии - о том, что женщинам с имплантами нельзя проходить маммографию. Не существует абсолютно никаких отличий в рекомендациях по обследованию, в том числе по прохождению маммографии, для женщин с имплантами и без имплантов. Маммография – это единственный метод, позволяющий выявлять такие ранние формы рака, как in situ, или «рак на месте», который проявляется в виде микрокальцинатов. Эти микрокальцинаты не видны ни на УЗИ, ни даже на МРТ. Поэтому маммография показана всем женщинам, в том числе и женщинам с имплантами.

Но есть отличия: женщинам с имплантами рекомендуется обследоваться на цифровых аппаратах со специальной функцией «импланты». Почему это важно? Потому что функция «импланты» позволяет оптимизировать компрессию, т.е. сжатие молочных желез, чтобы снизить риск повреждения имплантов. В современной маммологии случаев повреждения имплантов практически не бывает.

Другое отличие в том, что для груди с имплантами производят снимки в 4 дополнительных проекциях. В первый раз снимают все 4 снимка как обычно, т.е. и грудь и имплант в ней. А затем специально-обученный рентген-лаборант отодвигает имплант назад, а саму ткань молочной железы вытягивает вперед, и делают еще 4 снимка самой молочной железы без импланта.

- Когда маммография противопоказана?

- На самом деле абсолютных противопоказаний не существует — ни беременность, ни кормление грудью не препятствуют исследованию. Но тем не менее, по рекомендациям скрининг, как профилактическое обследование, по время беременности не делается. Но если у беременной женщины обнаружилось уплотнение в груди, то такую пациентку сначала обследуют на УЗИ, и при наличии подозрительного образования отправляют на маммографию.

Лактация также не является противопоказанием для маммографии. Никакого вреда ни для кормящей женщины, ни для ребенка не будет. Одно отличие — рекомендуется перед маммографией сцедить молоко или покормить ребенка, чтобы не снижалась информативность снимков.

- А доза радиации после маммографии может остаться в молоке?

- Абсолютно нет. Прекращение грудного вскармливания на время проведения исследования совершенно не требуется.

- Каковы правила проведения скрининга в Казахстане?

- Согласно Казахстанской Национальной скрининговой программы, женщины с 40 до 70 лет обследуются один раз в два года. Их должны вызывать поликлиники, к которым они прикреплены. После 70 лет скрининговая программа не действует, но мы рекомендуем женщинам старше 70 лет самим проходить маммографию. Если вы обратитесь в свою поликлинику и попросите пройти маммографию, то вам никто не откажет.

- Почему именно с 40 лет надо начинать регулярно проходить маммографию, а не раньше?

- Молочная железа женщины состоит из трех видов ткани: жир, сама железистая ткань и соединительная ткань, которая поддерживает молочную железу. И соотношения этих трех видов ткани в разных возрастах разное. У молодых женщин преобладает железистая ткань и именно железистая ткань наиболее чувствительна к воздействию ионизирующей радиации. У молодой женщины потенциального вреда от маммографии будет больше, чем у пожилой. Это первый аргумент того, почему маммографию начинают делать только после 40 лет. И второй – железистая ткань выглядит на маммографии белой. Точно так же выглядят белыми рак, фиброаденома, киста. Конечно, когда белое на белом - это затрудняет диагностику.

С возрастом железистая ткань молочной железы замещается на жировую, так как идет процесс возрастной инволюции. Жировая ткань на маммографии выглядит черной, и на черном фоне любое новообразование, даже крошечное, будет хорошо заметно.

Процесс маммографии с пациенткой- Давайте подытожим, в чем все таки плюсы и минусы маммографии? Ведь есть проблемы ложноотрицательных и ложноположительных результатов, гипердиагностики и чрезмерного лечения.

- Плюсы маммографии очевидны: это ранняя диагностика рака и, соответственно, менее агрессивное лечение и лучший прогноз. Это хорошо как для женщины, так и для общества: мы предотвращаем инвалидность, женщина может сохранять социальную активность, а государство — бюджетные средства.

Из минусов мы можем назвать облучение, а также ложноотрицательные и ложноположительные результаты.

Что такое ложноположительные результаты? Например, женщина прошла скрининг, мы увидели какое-то подозрительное, на наш взгляд, образование. Пациентку вызвали на дообследование (УЗИ и прицельная маммография), и после него убедились, что это была киста или просто наложение теней. Этот ложноположительный результат сам по себе не опасен, но вызывает тревогу и стресс у женщины в период, пока она не получит окончательное заключение, что у нее все в порядке.

Что касается гипердиагностики и гиперлечения. Есть рак in situ или рак «на месте» (преинвазивный рак, внутриэпителиальный рак или рак 0 стадии — злокачественная опухоль на начальных стадиях развития, особенностью которой является скопление гистологически измененных клеток без прорастания в подлежащую ткань). Существуют определенные разногласия среди ученых по поводу того, считать ли рак in situ раком, может ли рак in situ перерасти в инвазивную форму, дать метастазы, стоит ли начинать агрессивное противораковое лечение. Но сказать точно нельзя. В современной медицине нет инструментов, с помощью которых можно было определить, какой рак in situ перерастет в инвазивный, а какой не перерастет и останется на месте, и не будет прогрессировать в течение многих лет. И поэтому, раз у нас нет таких дифференциальных маркеров, то мы все раки молочной железы лечим по стандарту. То есть, если находим рак in situ, то мы его лечим.

Сейчас в мире проводится интересное исследование – женщин с раком in situ разделили на две группы. Одна группа лечится по стандарту, а вторая группа просто наблюдается. И сейчас все мы, врачи, ждем результатов этих исследований. Всего в текущее время в мире идет пять таких исследований. Мы еще не знаем, какие будут результаты. Но могу сказать, что у исследователей наблюдается большая проблема с набором пациентов. Потому что мало кто с раком in situ хочет идти в ту группу, которую просто наблюдают и не лечат. Все-таки у женщин рак in situ ассоциируется с опасностью.

У меня была пациентка, американка, с диагностированным в 2017 году раком in situ, у нее были кальцинаты на маммографии. У нее был свой подход к здоровью, она практиковала медитации. И хотя все врачи рекомендовали ей операцию, она отказалась от лечения. По работе она была направлена в Казахстан и недавно обследовалась у меня. Я увидела, что кальцинаты выросли в количестве и в размерах. Мы сделали повторную биопсию, и, к сожалению, диагностировали уже инвазивный рак.

Пока что традиционный подход в медицине гласит, что рак in situ должен лечиться по классическим канонам онкологии.

- Женщина сделала маммографию. Что показывают снимки? Что именно врач ищет на маммограмме?

- На снимках в первую очередь мы оцениваем две молочные железы на симметрию, потому что некоторые виды рака могут проявляться только в виде асимметричности тканей. Кроме того, мы ищем узловые образования, они проявляются в виде теней. Тень – это более светлый участок на фоне темной окружающей ткани. Четкий контур тени характерен для доброкачественных образований, фиброаденомы, нечеткий контур более подозрителен на рак.

Кроме узловых образований мы также ищем кальцинаты. У большинства женщин устоялось мнение, что кальцинаты на маммограмме – это что-то опасное, связанное с раком. Надо понимать, что большинство кальцинатов доброкачественные. Они связаны с обызвествлением стенок сосудов, с дистрофическими процессами в молочной железе, с фиброзно-кистозной мастопатией и не являются признаком рака. Только подготовленный рентгенолог может распознать, какие у женщины кальцинаты. Раковые кальцинаты – это, можно сказать, продукты жизнедеятельности рака. Раковая клетка в процессе жизни умирает, и за счет метаболических процессов, вокруг нее начинает откладываться кальций.

Но надо сказать, что не все раки дают кальцинаты. Рак также может проявляться в виде нарушения архитектоники, строения ткани.

- Предположим, на маммографии обнаружено некое образование, что дальше?

- В первую очередь женщине проводится ультразвуковое исследование, прицельно на подозрительные зоны. На УЗИ либо подтверждается, что на самом деле подозрительное образование требует биопсии, либо что нет ничего опасного.

- Когда делают биопсию?

- Есть два вида биопсии. Тонкоигольная – аспирационная биопсия, и толстоигольная, или трепанобиопсия. Когда говорят о пункции – это имеется в виду тонкоигольная биопсия. Раньше такая пункция использовалась для диагностики рака, потому что не было альтернативы. Сейчас на смену пришла трепанобиопсия. И золотой стандарт диагностики рака – это трепанобиопсия. Дорогие женщины, обратите на это внимание: если у вас обнаружено образование в груди и врач предлагает сделать пункцию, вы можете отказаться, потому что пункция неинформативна.

При трепанобиопсии мы берем кусочки ткани и по ним можем с точностью 99,9% сказать, что это за ткань. А при пункции мы берем только клетки. По таким данным диагноз ставить очень сложно.

- Расскажите про томосинтез

- В Казахстане томосинтез начал внедряться сравнительно недавно, с 2017 года. Сейчас по стране действует около 10 аппаратов цифровой маммографии с функцией томосинтеза. Хотелось бы сразу поставить все точки на «i». Томосинтез - это не метод обследования, это метод скрининга. Он намного информативнее, чем обычная маммография, выявляет в полтора-два раза больше случаев рака, чем маммография. И дает меньше ложноположительных результатов. Томосинтез хорош именно в качестве первичного метода диагностики. Для профилактического осмотра однозначно выбирайте томосинтез.

- За счет чего томосинтез более информативен, чем маммография?

- При обычной маммографии мы сжимаем грудь сверху и снизу и снимаем в одной проекции. А при томосинтезе аппарат двигается по дуге и производит целый ряд снимков, от 9 до 15 в зависимости от производителя. После этого специальный алгоритм реконструирует эти снимки в псевдо-3Д-изображения ткани молочной железы.

У томосинтеза более щадящая компрессия. Вообще у компрессии при маммографии есть две цели. Первая – это получить четкий снимок: чем больше сдавливания, тем четче снимок. Вторая цель компрессии – это снизить дозу облучения, поглощаемую молочной железой. Чем больше давление, тем меньше доза. При томосинтезе, чтобы получить четкий снимок, не обязательно применять сильную компрессию. Фактически компрессия применяется только для фиксации.

Более частое выявление раков также обусловлено тем, что мы получаем срезы толщиной всего 1 мм - вероятность пропустить белый рак на фоне белой молочной железы намного меньше.

При томосинтезе гипердиагностика сводится к минимуму – томосинтез выявляет больше инвазивных раков, чем обычная маммография и снижает вероятность ошибок. И при этом доза облучения аналогична обычной маммографии.

Томосинтез позволяет выявлять образования более мелкого размера, чем при стандартной маммографии, поэтому мы говорим о более раннем выявлении рака молочной железы.

- Как попасть на томосинтез?

- В Онкологическом центре томотерапии UMIT (г. Нур-Султан) стоит аппарат цифровой маммографии с функцией томосинтеза производства Planmed (Финляндия). Вы можете обратиться в наш центр и пройти этот высокочувствительный и безопасный метод исследования молочной железы.

Статьи по теме:

Томотерапия — добрая надежда для онкобольных

Рак груди: не надо бояться маммолога!

Новое в лечении рака: современная химиотерапия

Сүт безінің қатерлі ісігі: маммологтан қорқудың қажеті жоқ!

Пресс-релиз